دکتر محمد قهری
(آزمايش سه نشانگر)
Triple Marker or Triple Test or Multiple Marker Screening
مقدمه:
به زنان آبستن در طول هفته های شانزدهم تا هیجدهم حاملگی توصیه می شود که آزمایش سه نشانگر را انجام دهند. برای این منظور نمونه ای از خون مادر حامله گرفته شده و سه ماده اساسی در آن اندازه گیری میشود: هورمون گونادوتروپین جفتی وهورمون استریول که توسط جفت و آلفا فیتو پروتئین که توسط جنین ساخته می شود.
امروزه چندین روش برای تشخیص برخی بیماریها پیش از تولد وجود دارد و هر کدام در تشخیص بیماریهای ویژه ای کاربرد دارند.
باید در نظر داشت که تشخیص پیش از تولد یک بیماری یا ناهنجاری، همیشه با سقط جنین همراه نیست زیرا در اکثر آزمایشات جنین سالم است و نگرانی و اضطراب والدین برطرف می شود و ثانیا در بعضی موارد نیز تشخیص پیش از تولد جنبه درمانی دارد که مهمترین مثال آن بررسی میزان بلوغ ریه های جنین در زایمانهای زودرس و همچنین تشخیص عفونتهای داخل رحمی و درمان آنها است. گاهی نیز یک تشخیص اولیه و سریع اجازه درمان به موقع و مناسب تری را داده و نوزاد را از بسیاری مخاطرات و حتی مرگ نجات میدهد. بهترین مثال فنیل کتونوری است که تشخیص پیش از تولد، در مواردیکه والدین با سقط موافق نیستند میتواند نوزاد را از ابتلاء به علایم بیماری نظیر عقب ماندگی شدید ذهنی و… نجات دهد.
آزمایش سه نشانگر چیست؟
آزمایش سه نشانگر یا Triple Marker آزمایش غربالگری با استفاده از خون مادر آبستن است که به جستجو و اندازه گیری سه ماده بنامهای آلفا فیتوپروتئینαFP))، هورمون گونادوتروپین جفتی(HCG) و استریول (esteriol)می پردازد. آلفا فیتوپروتئین یکنوع پروتئین است که بوسیله جنین ساخته می شود، هورمون گونادوتروپین جفتی یکنوع هورمون است که بوسیله جفت ساخته می شود واستریول یکنوع استروژن(هورمون جنسی) است که توسط جنین و جفت ساخته می شود.این آزمایش برای ارزیابی احتمال وجود یا عدم وجود اختلالات ژنتیکی بکار می رود.
آزمایش سه نشانگر شامل تعیین مقدار آلفا فیتو پروتئین، هورمون بتا گونادوتروپین جفت (ßhCG)و استرادیول غیر کنژوگه فقط بین هفته ۱۵ تا ۲۰ حاملگی ممکن است کمک کننده باشد. اگرچه نتایج بدست آمده بین هفته های شانزدهم تا هیجدهم بیشترین دقت و صحت را دارا می باشد ،این آزمایش۵۰ تا ۶۰ درصد موارد ناهنجاری های کرموزومی را تعیین می نماید.
منظور از آزمایش غربالگری چیست؟
قبل از آنکه این تست را انجام دهید باید معنی و مفهوم آزمایش غربالگری را خوب بدانید، زیرا نگرانی و اضطراب شما را در مورد نتایج آزمایش می کاهد. در آزمایشهای غربالگری فقط به نتایج آزمایش خون بسنده نمی شود و به فاکتورها و عوامل مختلفی مانند سن مادر، وزن و نژاد او وبرخی عوامل دیگر توجه می گردد و سپس شانس بیمار برای داشتن یک یافته یا نتیجه غیر طبیعی تخمین زده می شود. تست های غربالگری (Screening ) تست تشخیصی نیستند و فقط برای غربالگری و پیگیری ( Monitoring ) قابل استفاده می باشند ( نتایج این آزمایشها با توجه و در ترکیب با سن مادر، نژاد، وزن و سن حاملگی در نظر گرفته شده وبرای تخمین و حدس در مورد احتمال ناهنجاریهای ژنتیکی بکار می روند). این آزمایشها ناراحتی یا مشکل را تشخیص نمی دهند بلکه فقط نشان می دهند که آیا لازم است تستها و بررسیهای دیگر یا بیشتری انجام شوند یا خیر؟
آزمایش سه نشانگر چگونه انجام می شود؟
این آزمایش با استفاده از نمونه گیری از خون مادر انجام می شود، هزینه کمی دربردارد، قدرت تشخیصی اولیه نسبتا بالائی دارد و به همین دلائل امروزه در اکثر کشورهای جهان بعنوان تست روتین استفاده می شود.
چه موقع و در چه مواردی انجام این تست لازم است؟
این آزمایش ها هر کدام در زمان معینی ارزش بالینی دارند و پس از گذشت زمان معین، افزایش یا کمبود آنها فاقد اهمیت است. به طور مثال آلفا فیتوپروتئین سرم خون مادر از هفته دوازدهم حاملگی در خون مادر افزایش می یابد و این سیر صعودی تا هفته ۲۰ حاملگی ادامه دارد و از آن به بعد رو به کاهش می گذارد و به طور کلی بعد از هفته۲۰ حاملگی اندازه گیری آن دیگر ارزش بالینی ندارد. چنانچه این بررسی در فاصله زمانی ۱۲ تا ۲۰ هفتگی( انجام آن در بین هفته ۱۴ تا ۱۶ حاملگی بیشتر توصیه شده است)انجام شود، ارزش بالینی دارد و اگر چنانچه نتایج غیر طبیعی گزارش گردند، می باید در ظرف چند روز آزمایش با نمونه گیری جدید تکرار شود .چنانچه نتیجه با آزمایش قبلی همخوا نی داشت باید بررسی های لازم منجمله سونوگرافی و در نهایت با توجه به خطر، آمنیو سنتز انجام شود.
آزمایش سه نشانگر بین هفته ۱۵ و ۲۰ حاملگی انجام می شود اگرچه همانطور که گفته شد نتایج بدست آمده بین هفته های شانزدهم تا هیجدهم بیشترین دقت و صحت را دارا می باشند.
به تمام زنان باردار انجام این تست پیشنهاد می شود ولی برای زنانی که یکی از مسائل زیر را دارند انجام آزمایش توصیه اکید می گردد:
آنهائی که تاریخچه و سابقه فامیلی نقائص مادرزادی یا ژنتیکی دارند،
زنان ۳۵ ساله یا بیش از ۳۵ سال،
افرادیکه از احیانا از داروهای پر عارضه استفاده کرده اند ویا بطور کلی آنهائی که در طول بارداری از داروها استفاده کرده اند،
افرادیکه دیابت دارند و انسولین مصرف می کنند،
آنهائیکه در طول حاملگی عفونت ویروسی داشته اند،
آنهائیکه با مقادیر زیاد اشعه مواجه بوده اند.
مقادیر زیاد آلفا فیتو پروتئین ممکن است علامت وجود نقص لوله عصبی ( مانند اسپینا بیفیدا یا آننسفالی) در جنین باشد اگرچه شایع ترین و بیشترین علت افزایش این ماده مربوط به تاریخ غیر دقیق حاملگی است. مقادیر پائین آلفافیتوپروتئین به همراه مقادیر غیر عادی هورمون گونادوتروپین جفتی و استریول ممکن است نشاندهنده وجود تریزومی ۲۱ (سندرم داون) ، تریزومی ۱۸ (سندرم ادواردز) یا انواع دیگری از اختلالات کروموزومی باشد. اگرچه دلیل اولیه برای انجام تست غربالگری برای ناهنجاریهای ژنتیکی است اما نتایج تست برای شناسائی حالات دیگری مانند حاملگی های چند قلوئی نیز مورد استفاده قرار می گیرد.
افزایش آلفا فیتوپروتئین سرم مادر در نقایص لوله عصبی باز(در ۱۰۰درصد موارد) و بسیاری دیگر از اختلالات و بیماریهای جنین از قبیل موارد زیر دیده می شود: خونریزیهای جنینی- مادری، تترالوژی فالوت، نفروپاتیهای مادرزادی، آترزی دئودنال، آترزی مری، هیدروسفالی، هیدروپس فتالیس(اریتروبلاستوز جنینی)، کیست هیگرومی ردن، سندرم ترنر، میکروسفالی، مرگ داخل رحمی (در ۱۰۰درصد موارد)، تراتوم خاجی – دنبالچه ای، سیکلوپی(یک چشمی).
کاهش آلفافیتوپروتئین سرم مادر در ناهنجاریهای کروموزومی که سردسته آنها سندرم داون است دیده می شود ولی چون با حاملگیهای طبیعی تداخل دارد از ترکیب این آزمایش با سن مادر و آزمایش تعیین استریول غیرکونژوکه، گونادوتروپین کوریونیک انسانی و دهیدرواپی آندروسترون سولفات استفاده می شود.
در صورتیکه نتایج تست غیر عادی باشند چه اقدامات دیگری باید انجام شوند؟
در صورت بدست آمدن نتایج غیر عادی، آزمایش(با نمونه گیری مجدد) یکبار دیگر باید صورت گیرد و همزمان سونوگرافی نیز انجام شود.اگر نتایج همچنان غیر طبیعی بودند ممکن است پزشک به آمنیوسنتزاقدام نماید.
اولین ضرورت (اندیکاسیون) انجام آمنیوسنتز برای بررسی ناهنجاری های کرموزومی سن بالای مادر یعنی به طور کلاسیک ۳۵ سال به بالا است. احتمال خطر بروز ناهنجاری جنین در خانم باردار جوان زیر ۳۰ سال دو در هزار، در ۳۰ سالگی یک در ۲۷۰، در ۳۵ سالگی یک در ۱۸۰، در ۴۰ سالگی یک در ۱۶۰ است و در سن ۴۵ سالگی به یک در۲۰ افزایش می یابد.
منابع:
۱ – مجله علمی- پزشکی گشتگ ، جلد ۴ شماره ۳و۴
۲ – هفته نامه پزشکی امروز ، شماره ۶۱۳ ، بیست اردیبهشت ۱۳۸۵
۳ – Mayo Clinic Complete Book of Pregnancy and Babys First Year Johnson, Robert V., et al, ch.6
http://www.aafp.org/
