تشخیص دیابت بارداری

معیارهای ۲۰۱۴ انجمن دیابت آمریکا

مقدمه

شیوع جهانی دیابت بارداری در حال افزایش است و شیوع آن در کشورهای خاورمیانه همسو با افزایش شیوع دیابت بیش از سایر کشورهای دنیا می باشد و این مسئله بدلیل پیامدهای این اختلال بر سلامت مادر و جنین در خلال بارداری و پس از آن حایز اهمیت است. بارداری طبیعی با هیپرپلازی(تکثیر)سلولهای بتای پانکراس مشخص می شود که حاصل آن سطوح بالاتر انسولین در حالت ناشتا و پس از صرف غذا است. افزایش ترشح هورمونهای جفتی منجر به افزایش مقاومت در برابر انسولین، بخصوص در سه ماه سوم می شود. دیابت حاملگی زمانی رخ می دهد که کارکرد سلولهای بتا برای غلبه بر این مقاومت هورمونی کافی نیست. شاخص توده بدنی (BMI) برابر یا بیشتر از ۲۵ در کنار یک عامل خطر دیگر (مانند عدم تحرک فیزیکی، دیابت در یکی از بستگان درجه اول، ابتلای پیشین به دیابتِ دوران حاملگی، فشار خون بالا) لزوم غربالگری زودرس را توجیه می کند. کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده آمریکا توصیه میکند که زنان باردار بدون علامت  از نظر ابتلا به دیابت حاملگی پس از هفته ۲۴ بارداری تحت غربالگری قرار گیرند.

تغییر در سبک زندگی

درمان ابتدائی در دیابت بارداری شامل تغییر در رژیم غذائی و فعالیتهای فرد می باشد. زنان مبتلا به دیابت بارداری باید با مراجعه به یک متخصص تغذیه، رژیم غذائی متناسب خود را دریافت کنند که معمولا شامل محدود کردن کربوهیدرات به ۳۳ تا ۴۰ درصد کالری دریافتی است. ورزشهای هوازی و تمرینهای استقامتی در بیماران مبتلا به دیابت آشکارا کنترل سطح گلوکوز را بهبود می بخشند. ورزش به مدت ۳۰ دقیقه در بیشتر روزهای هفته، هدفی منطقی برای بیشتر بیماران با دیابت بارداری است. توجه به افزایش وزن مادر هم در به حداقل رساندن خطر ماکوزومی (ازدیاد وزن بیش از ۴ کیلوگرم برای جنین) جنینی اهمیت دارد. چاقی مادر، افزایش بیش از حد وزن در طی بارداری و دیابت بارداری، عوامل خطر مستقل و تجمعی برای ماکروزومی هستند. بالا ماندن سطح گلوکز خون با وجود تغییر در سبک زندگی، اندیکاسیونی برای درمان داروئی محسوب می شود.

دیابت بارداری از دیدگاه سازمان بهداشت جهانی

• دیابت بارداری عبارت است عدم تحمل کربوهیدرات (مواد قندی) منجر به هیپرگلیسمی (افزایش مقدار قند خون) با شدت متغیر که برای اولین بار در دوران بارداری ایجاد شود یا شناسائی شود. (منظور از شناسائی این است که حتی در صورت وجود دیابتِ تشخیص داده نشده قبل از بارداری که برای نخستین بار در جریان بارداری مشخص شود باز هم دیابت بارداری نام می گیرد).
• طبق آخرین توصیه های انجمن دیابت آمریکا لازم است برای تمام بانوان باردار فاقد دیابت شناخته شده در هفته ۲۴ تا ۲۸ بارداری، تست غربالگری دیابت به هنگام صبح انجام شود.

دو راهبرد برای تست غربالگری دیابت بارداری

• ۱– روش تک مرحله ای: انجام تست تحمل گلوکز خوراکی با ۷۵ گرم گلوکز بعد از ۸ ساعت ناشتائی
• در این روش فرد با رعایت حداقل ۸ ساعت ناشتائی، صبح به آزمایشگاه مراجعه میکند.
• ابتدا یک نمونه خون از وی گرفته میشود.
• سپس ۷۵ گرم گلوکز را که بصورت شربت تهیه می شود نوشیده و پس از آن دو نمونه خون یک ساعته و دوساعته از او گرفته میشود.

تفسیر تست تحمل گلوکز خوراکی تک مرحله ای برای تشخیص دیابت بارداری

• چنانچه حداقل یکی از حالتهای سه گانه زیر وجود داشته باشد تشخیص دیابت بارداری محرز می گردد:

• بنابر این معیار باید توجه داشت که در خانمهای باردار بخصوص از هفته ۲۴ به بعد میزان گلوکز ناشتا تا ۹۱ میلی گرم درصد نرمال است و نه مانند سایر افراد تا ۹۹ میلی گرم در صد.

تست تحمل گلوکز خوراکی به روش دو مرحله ای برای تشخیص دیابت بارداری

• آزمایش در ۲ مرحله انجام می گیرد:
• مرحله ۱: انجام تست Glucose Loading Test OR  Glucose Challenge Test
• این تست در هفته ۲۴ تا ۲۸ بارداری با مصرف ۵۰ گرم گلوکز در حالت غیر ناشتا انجام می گیرد و گلوکز خون یکساعت بعد مورد آزمایش قرار می گیرد.
• (چنانچه میزان گلوکز یکساعته کمتر از ۱۴۰ میلی گرم در صد باشد تست منفی تلقی شده و انجام مرحله بعدیِ آزمایش لازم نیست).
• اگر میزان گلوکز یکساعته مساوی یا بیشتر از ۱۴۰ باشد لازم است مرحله ۲ نیز انجام شود.
• در این مرحله فقط یکبار و آن هم یکساعت پس از نوشیدن محلول حاوی ۵۰ گرم گلوکز خونگیری انجام میشود.
• مرحله ۲: انجام تست تحمل گلوکز خوراکی با ۱۰۰ گرم گلوکز بعد از ۸ ساعت ناشتائی و گرفتن ۴ نمونه خون ناشتا، یک، دو، و سه ساعته

انجام مرحله ۲ با مرحله ۱ در دو نکته تفاوت دارند:

• در مرحله ۲ بیمار باید ناشتا باشد،
• در مرحله ۲ بجای ۵۰ گرم باید ۱۰۰ گرم گلوکز استفاده شود (باید دقت کرد که محلول بطور کامل و سریع خورده شود و در غیراینصورت پاسخهای آزمایش ارزش تشخیصی نخواهد داشت).

نحوه تفسیر نتایج مرحله ۲ در روش دو مرحله ای

• چنانچه در مرحله دوم حداقل دو حالت از حالتهای ۴ گانه زیر وجود داشته باشند تشخیص دیابت بارداری محرز می گردد:

• نکته مهم: در تمام مراحل روشهای تک مرحله ای و دو مرحله ای بیمار باید در طول مدت آزمایش به حالت نشسته بوده و از مصرف سیگار پرهیز نماید.

 مراقبت از دیابت پیش از بارداری (در بانوانِ دیابتیک)

سطح هموگلوبین گلیکوزیله باید پیش از یارداری تا حد ممکن به سطح طبیعی رسانده شود ( کمتر از ۷%).

همه زنان مبتلا به دیابت که امکان بچه دار شدن را دارند باید در زمینه نیاز به کنترل خوب قند خون آموزش داده شوند. زنان دیابتی که می خواهند باردار شوند باید مورد ارزیابی قرار گیرند و در صورت لزوم بخاطر رتینوپاتی، نفروپاتی، نوروپاتی دیابتی و بیماریهای قلبی – عروقی درمان شوند. داروهای استفاده شده توسط چنین زنانی باید پیش از بارداری مورد ارزیابی قرار گیرد زیرا که دارهائی که اغلب برای درمان دیابت و عوارض آن استفاده میشوند از جمله استاتین ها، مهار کننده های ACE، و اغلب درمانهای غیر انسولینی در بارداری منع استعمال دارند و یا توصیه نمی شوند.

ناهنجاریهای مادرزادی عمده همچنان علت اصلی مرگ و میر و عوارض وخیم در نوزادان مادران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ هستند خطر ناهنجاریها بطور مداوم با ازدیاد قند مادر طی ۶ تا ۸ هفته اول بارداری افزایش می یابد. مراقبت های پیش از بارداری به نظر می رسد که خطر ناهنجاریهای مادرزادی را کاهش می دهد.

بارداریهای برنامه ریزی شده بطور قابل توجهی مراقبتهای پیش از بارداری را تسهیل میکنند. متاسفانه نزدیک به دوسوم بارداریها در زنان مبتلا به دیابت برنامه ریزی نشده هستند که موجب افزایش همیشگی ناهنجاریها در نوزادان مادران دیابتی می شود. برای به حداقل رساندن بروز این ناهنجاریهای ناتوان کننده، مراقبتهای استاندارد برای تمام زنان مبتلا به دیابت که قابلیت بچه دار شدن را دارند، باید شامل: ۱- آموزش در زمینه خطر ناهنجاریهای ناشی از بارداری برنامه ریزی نشده و کنترل متابولیک ضعیف و ۲- استفاده از روشهای ضدبارداری موثر در همه زمانها باشد مگر اینکه بیمار کنترل متابولیک خوبی داشته و بطور فعال به دنبال باردار شدن باشد.

زنانی که قصد باردار شدن دارند باید بطور مرتب توسط یک گروه چند تخصصی با تجربه در درمان دیابت، قبل و حین بارداری ویزیت شوند. اهداف مراقبتهای پیش از بارداری شامل: ۱- درگیر کردن و توانا ساختن بیمار در درمان دیابت خود، ۲- دستیابی به پائین ترین میزان ممکن هموگلوبین گلیکوزیله بدون هیپوگلیسمی بیشتر، ۳- اطمینان از روشهای ضدبارداری موثر تا زمان دستیابی به قند پایدار و قابل قبول و ۴- تعیین، ارزیابی و درمان درازمدت عوارض دیابت مانند رتینوپاتی، نفروپاتی، پرفشاری خون و بیماریهای کرونری قلب.